项目负责人

（或企业法人）

姓名

性别

出生年月

（必填项）

所在学院

（必填项）

班级

（必填项）

学历情况

（必填项）

毕业时间

（必填项）

身份证号

（必填项）

联系电话

（必填项）

电子邮箱

（必填项）

指导教师

姓名

职称

专业

学历

项目所属行业

（必填项）

项目现状

□创意阶段  □创业计划  □已经启动  □正在运营 （限单选）

项目是否参加过省级及以上大学生创新创业大赛或科技创新评选并获奖

是□  否□

大赛名称及获奖等级

（附复印件）

融资金额

（必填项）

融资方式

自有资金□  民间借贷□  风险投资□  银行借贷□

团队其他人员情况

姓名

性别

身份证号

在读（毕业）学校

毕业时间

专业

班级

学历

联系电话

项目简要介绍：（产品及服务描述、用途和特点，200-500 字）

（可附页）

申请人关于有关问题的声明：

1．申请入驻青岛理工大学生创新创业孵化基地，服从基地管理，接受基地评估。

2．项目无任何产权纠纷，申报表所填信息真实准确。      

                                                                                            申请人签字：

                                                                                            指导教师签字：

年    月    日

公司类型

□ 有限责任公司  □ 个体工商户  □ 个人独资企业  □ 合伙企业  

□ 其他         （打√选择）

公司注册地址

网址

创业项目名称

所属行业

基本投资金额

适合人群

商务部备案

□ 是  □ 否

备案号

经营模式

□ 联锁加盟  □ 区域代理  □ 特许经营  □ 委托管理

创业项目介绍

描述创业项目的创意来源与可行性，突出产品与服务的新颖性、独特性和可行性，与国内外同行业其它公司同类技术、产品及服务的比较，如拥有的专门技术、版权、配方、品牌、销售网络、许可证、专营权、特许权经营等行业优势。

市场机会

指已经出现或即将出现在市场上，但未得到实现或完全实现的市场需求。

商业模式

（盈利模式）

即盈利的模式，企业从哪里获得收入，获得收入的形式有哪几种？客户是谁？卖什么产品服务给客户？为客户带来什么价值？竞争壁垒是什么？此部分也可以谈谈企业的盈利渠道，获得收入的形式有哪几种？

投资额（元）

投资收益率（第一年）

 %

目标客户

可以按照客户年龄、地域、收入、偏好、消费习惯等分类。

市场预测

（市场占有率）

在已有“市场机会”的基础上着重分析市场容量等市场需求情况及其变化趋势；企业提供的产品或服务所占的市场份额。

项目成功案例

首家直营或加盟店的成立时间，目前在运营的店的数量、分布区域、运作的情况等。

竞争分析

列出在本公司目标市场当中的1-3个主要竞争者；分析竞争者的优势和劣势。

注册资金

公司类型

□有限责任公司  □ 个体工商户  □ 个人独资企业 □ 合伙企业

□ 其他        （打√选择）

产品/服务概况

市场机会

商业模式

（盈利模式）

投资额（元）

投资收益率（第一年）

预期净利润（税后利润）

第一年

第二年

第三年

年增长率

年增长率

备注

投资收益率＝净利润÷总投资额×100%

预期净利润－第一年：见经营第一年利润表

此表中“总投资额”项的金额等于资金需求合计

目标客户

市场预测

（市场占有率）

竞争分析

总计

--

计划融资方式：  □股权融资    □债券融资

计划融资时间

计划融资金额

是否有融资经历           □是      □否

投资人/机构

融资金额(万元)

融资时间

校园创业基金

国家政策支持

国家贷款

其它融资需求

□科技咨询□融资担保□应收账款融资□技术/产权转让□金融租赁

□股改和上市咨询□科技保险□小额贷款□信用贷款□股权质押贷款

□知识产权质押贷款□中小企业集合债券发行□并购重组□资产管理

□其他服务需求             （可复选项）□无融资需求

行业风险

政策风险

市场风险

技术风险

资金风险

管理风险

环境风险

其他风险